ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ COVID-19
Οι διαταραχές της πήξης και η ανάπτυξη θρομβώσεων αποτελεί σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2. Oι Καθηγητές Αιματολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ευάγγελος Τέρπος και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) και ο Αν. Καθηγητής του Πανεπιστημίου της Σορβόννης Γρηγόρης Γεροτζιάφας συνοψίζουν τα κυριότερα δεδομένα για την επιδημιολογία, προφύλαξη και θεραπεία των θρομβοεμβολικών επιπλοκών του COVID-19 από την βιβλιογραφία που δημοσιεύθηκε την τελευταία εβδομάδα.
Η Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία δημοσίευσε στην ιστοσελίδα της την 20 Μαΐου ότι αρχικά οι θρομβώσεις παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με βαριά πνευμονία από COVID-19 (https://www.ashclinicalnews.org/spotlight/feature-articles/coagulation-dysregulation/) που είχαν στο αίμα τους αυξημένα δ-διμερή, που είναι δείκτης ανάπτυξης θρόμβωσης. Μάλιστα οι πρώτες παρατηρήσεις από τη Wuhan έδειξαν ότι οι ασθενείς που είχαν αυξημένα δ-διμερή, αυξημένα προϊόντα αποδομής του ινώδους και αυξημένους χρόνους πήξης PT και ΡΤΤ, δηλαδή σημαντικές διαταραχές του μηχανισμού πήξης, είχαν μικρότερη πιθανότητα να επιβιώσουν. Σε μελέτη τον Απρίλιο του 2020 από την Ολλανδία, 30% των 184 ασθενών που νοσηλεύθηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είχαν θρομβωτικές επιπλοκές, όπως φλεβικές ή αρτηριακές θρομβώσεις και πνευμονική εμβολή. Έτσι συστήνεται ότι όλοι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς θα πρέπει να έχουν ένα πλήρες εργαστηριακό προφίλ της πήξης τους και οι βαρέως πάσχοντες να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Η τελευταία αυτή σύσταση ενισχύθηκε από τη δημοσίευση συγκριτικής μελέτης σε 2773 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν σε 5 νοσηλευτικά ιδρύματα (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720352189?via%3Dihub) του Mount Sinai της Νέας Υόρκης και έγινε στο περιοδικό του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας. Σύμφωνα με αυτή, 786 ασθενείς (28%), που εισήχθησαν είτε σε νοσηλευτικές πτέρυγες είτε σε ΜΕΘ, έλαβαν πλήρη αντιπηκτική αγωγή (κυρίως με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) και είχαν μεγαλύτερη επιβίωση σε σχέση με όλους τους υπόλοιπους. Ιδιαίτερα όσοι νοσηλεύθηκαν στις ΜΕΘ, ήταν διασωληνωμένοι και έλαβαν πλήρη αντιπηκτική αγωγή είχαν μεγαλύτερη επιβίωση από τους υπόλοιπους (62,7% έναντι 29,1%).
Η διαταραχή του συστήματος πήξης που παρατηρείται στους ασθενείς με COVID-19 έχει μερικά χαρακτηριστικά που δεν παρατηρούνται σε άλλα νοσήματα που επηρεάζουν το σύστημα αυτό. Για παράδειγμα οι ασθενείς με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) έχουν τυπικά χαμηλά επίπεδα ινωδογόνου, ενώ οι αντίστοιχοι ασθενείς με COVID-19 έχουν αυξημένα τα επίπεδα του ινωδογόνου. Αυτό που είναι σίγουρο, είναι ότι οι διαταραχές της πήξης και η θρόμβωση αυξάνει τη θνητότητα όσων έχουν προσβληθεί από τον κορωνοϊό. Σε πρόσφατη δημοσίευση στο New England Journal of Medicine, ασθενείς που κατέληξαν από τον κορωνοϊό βρέθηκε ότι είχαν στα πνευμονικά τους αγγεία διάχυτες θρομβώσεις και μικροαγγειοπάθεια, ενώ ο ιός βρέθηκε μέσα στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων αυτών (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2015432?query=C19&cid=DM92280_NEJM_Subscriber&bid=200538407). Αυτό σημαίνει ότι ο ιός προσβάλλει τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων που έχουν στην επιφάνειά τους τον υποδοχέα ACE-2 με τον οποίο ο ιός εισβάλλει στα ανθρώπινα κύτταρα. Ωστόσο είναι μόνο αυτός ο μηχανισμός της υπερπηκτικότητας στη λοίμωξη COVID-19; Φαίνεται πώς η αυξημένη αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος που παρατηρείται στη λοίμωξη από τον κορωνοϊό συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη θρομβώσεων. Αν και ο μηχανισμός της υπερπηκτικότητος δεν είναι πλήρως γνωστός, επισημαίνεται ότι μέχρι σήμερα οι ασθενείς που αναπτύσσουν υπερπηκτικότητα και θρομβώσεις είναι συνήθως άνδρες, υπέρβαροι, με υποκείμενο καρδιοαγγειακό ή πνευμονικό νόσημα όπως μη ελεγχόμενη υπέρταση και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
Πολλές μελέτες που γίνονται στο διάστημα αυτό προσπαθούν να ρίξουν φως στους μηχανισμούς της υπερπηκτικότητας στη λοίμωξη COVID-19 ώστε να μπορούμε να αντιμετωπίσουμε με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και να προλάβουμε τις επιπλοκές από τις διαταραχές που επιφέρει ο κορωνοϊός στο σύστημα της πήξης.
Πως επηρέασαν τα μέτρα έναντι της εξάπλωσης του SARS–CoV-2 την επιδημιολογία της γρίπης στο Βόρειο ημισφαίριο;
Σύμφωνα με άρθρο του Nicola Jones στο περιοδικό Nature (doi: 10.1038/d41586-020-01538-8) υπολογίζεται ότι τα μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης που αποσκοπούν στην επιβράδυνση της εξάπλωσης του κορωνοϊού έχουν μειώσει χρονικά την περίοδο της εποχικής γρίπης στο βόρειο ημισφαίριο κατά περίπου έξι εβδομάδες.
Οι Ιατροί του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου, Ιωάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος, ανέλυσαν τα πρόσφατα δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία.
Σε παγκόσμιο επίπεδο, εκτιμάται ότι 290.000–650.000 άνθρωποι πεθαίνουν από εποχική γρίπη κάθε έτος, οπότε μια βραχύτερη χρονικά περίοδος γρίπης μπορεί να σημαίνει δεκάδες χιλιάδες λιγότερες χαμένες ζωές. Ωστόσο, οι άμεσες επιπτώσεις στην παγκόσμια υγεία θα είναι δύσκολο να συγκριθούν με τον μεγάλο αριθμό θανάτων από COVID-19 και άλλα αίτια από το 2020 και έπειτα. Η παρακολούθηση της επιδημιολογίας της γρίπης και άλλων μολυσματικών ασθενειών μπορεί να βοηθήσει στην αποκάλυψη της αποτελεσματικότητας των πολιτικών δημόσιας υγείας που αποσκοπούν στη διακοπή της πανδημίας του κορωνοϊού.
Τα περιστατικά εποχικής γρίπης στο βόρειο ημισφαίριο συνήθως κορυφώνονται τον Φεβρουάριο και τελειώνουν μέχρι τα τέλη Μαΐου. Ασυνήθιστα, τη φετινή χρονιά τα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα γρίπης μειώθηκαν κατακόρυφα στις αρχές Απριλίου, λίγες εβδομάδες μετά την κήρυξη της πανδημίας COVID-19 στις 11 Μαρτίου. Αξίζει, ωστόσο, να σημειωθεί ότι κατά την έναρξή της, η φετινή επιδημία της γρίπης ήταν ιδιαίτερα σοβαρή καθώς παρουσιάστηκε ταχεία έξαρση των κρουσμάτων. Οι παρατηρήσεις στηρίζονται σε δεδομένα περισσότερων από 150.000 δειγμάτων που αναλύθηκαν από εθνικά εργαστήρια γρίπης σε 71 χώρες που συνεισφέρουν δεδομένα στο παγκόσμιο σύστημα παρακολούθησης της επιδημιολογίας της γρίπης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας FluNet (https://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/).
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας θεωρεί ότι τα μέτρα δημόσιας υγείας όπως οι περιορισμοί κίνησης, η κοινωνική απόσταση και η επιμελής προσωπική υγιεινή πιθανότατα είχαν επιπτώσεις στη μείωση της γρίπης και άλλων ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού. Παράλληλα, δεν μπορεί κανείς να αποκλείσει ότι άτομα με συμπτώματα γρίπης μπορεί να μην αναζήτησαν εξειδικευμένη ιατρική φροντίδα λόγω φόβου COVID-19 και επομένως να μην καταγράφηκαν στα επίσημα στατιστικά στοιχεία.
Τα τοπικά στοιχεία από την πολιτεία της Νέας Υόρκης επιβεβαιώνουν το μοτίβο. Αν και η καταγραφή κρουσμάτων εποχιακής γρίπης ξεκίνησε μερικές εβδομάδες νωρίτερα από το συνηθισμένο, το ποσοστό των κρουσμάτων μειώθηκε απότομα και η περίοδος της γρίπης έληξε πέντε εβδομάδες νωρίτερα από το παρελθόν. Στο Χονγκ Κονγκ, η φετινή περίοδος της εποχικής γρίπης ήταν κατά 63% βραχύτερη από εκείνη των προηγούμενων πέντε ετών και ο αριθμός των θανάτων από εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίπη ήταν 62% χαμηλότερος (Chan, K. H. et al. Br. Med. J. 369, m1628 (2020)). Παρόμοια μείωση είχε επίσης παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της επιδημίας του SARS-CoV-1 το 2003.
Επιπρόσθετα, η επιδημιολογία άλλων λοιμωδών νοσημάτων πιθανώς επηρεάστηκε φέτος. Στο Χονγκ Κονγκ ο αριθμός των κρουσμάτων ανεμοβλογιάς μειώθηκε κατά περίπου 50%-75% σε σύγκριση με τα προηγούμενα. Στην ίδια χώρα, τον Απρίλιο τα κρούσματα ιλαράς και ερυθράς ήταν τα χαμηλότερα παγκοσμίως, ενώ μόνο 36 περιπτώσεις ερυθράς αναφέρθηκαν τον Απρίλιο παγκοσμίως. Σε αυτές τις ασθένειες που συνήθως προσβάλλουν τα παιδιά πιστεύεται ότι σημαντικό ρόλο διαδραμάτισε το κλείσιμο των σχολείων.
Επιπλέον, η επιδημιολογία σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων μπορεί να επηρεαστεί. Αφενός, η μείωση των στενών επαφών μπορεί να οδηγήσει σε πτωτική πορεία των νέων κρουσμάτων. Αφετέρου μια τέτοια εικόνα μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της μειωμένης προσέλευσης των ασθενών, το οποίο θα οδηγήσει σε μεταγενέστερη αύξηση των κρουσμάτων. Ωστόσο, άλλες μεταδοτικές ασθένειες, όπως η φυματίωση, πιθανώς να παρουσιάσουν ανοδική πορεία, επειδή τα προγράμματα πρόληψης και καταπολέμησης λοιμωδών νοσημάτων έχουν μερικώς ή ολικώς ανασταλεί κατά την περίοδο της πανδημίας COVID-19. Ο διεθνής οργανισμός «Stop TB Partnership» δημοσίευσε μια έκθεση νωρίτερα τον Μάιο, και εκτιμά ότι ένα μια καθολική αναστολή των προγραμμάτων πρόληψης και αντιμετώπισης για 3 μήνες ακολουθούμενη από μια περίοδο ανάκαμψης 10 μηνών δυνητικά μπορεί να προκαλέσει επιπλέον 1,37 εκατομμύρια θανάτους παγκοσμίως από φυματίωση τα επόμενα 5 χρόνια.
Παράλληλα, στο Νότιο ημισφαίριο η εποχή της γρίπης μόλις ξεκινά με αναμενόμενη κορύφωση τον Ιούλιο ή τον Αύγουστο. Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα παρακολουθεί με ενδιαφέρον την επιδημιολογική πορεία και το εάν τα μέτρα έναντι της εξάπλωσης του SARS-CoV-2 θα έχουν ανάλογο αντίκτυπο με το Βόρειο ημισφαίριο.
Η επιτυχής αντιμετώπισης της επιδημίας COVID-19: Το παράδειγμα της Ταϊβάν και της Ελλάδας
Την Πέμπτη 21/05/2020 πραγματοποιήθηκε εκδήλωση με θέμα «COVID-19 Success Stories: Taiwan & Greece’s Combating Model» που διοργανώθηκε από τη Διπλωματική Αντιπροσωπεία της Ταϊπέι στην Ελλάδα. Στην εκδήλωση συμμετείχαν ο πρέσβης της Ταϊβάν Sherman Kuo, ο βουλευτής Χρήστος Κέλλας, η Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Άννα Παπά-Κονιδάρη (Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης), ο Αναπληρωτής Καθηγητής Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής Δημήτριος Παρασκευής (Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών), ο Καθηγητής Παθολογίας Χαράλαμπος Γώγος (Πανεπιστήμιο Πατρών), ο Καθηγητής Chang – Chuan Chan (Dean of the College of Public Health in Taiwan – National Taiwan University), Professor at the Institute of Environmental Occupational Health Sciences), ο Dr Μάριος Παπαδάκης, Πλαστικός χειρουργός στο I-Shou University Hospital (E-Da Hospital) in southern Taiwan (Kaohsiung).
Ο σκοπός της εκδήλωσης ήταν να παρουσίαση της επιτυχούς αντιμετώπισης της επιδημίας COVID-19 στην Ταϊβάν και την Ελλάδα και προς αυτήν την κατεύθυνση οι δύο χώρες αποτέλεσαν παράδειγμα για την Ασία και την Ευρώπη
Όπως ανέφερε ο Καθηγητής Chang – Chuan Chan, η Ταϊβάν λόγω της προηγούμενης εμπειρίας από την επιδημία του SARS-CoV-1, εφάρμοσε προληπτικά μέτρα αμέσως μετά την ανακοίνωση από τον ΠΟΥ την 31η Δεκεμβρίου 2019 για περιστατικά πνευμονίας άγνωστης αιτιολογίας στη Γιουχάν της Κίνας. Συγκεκριμένα εφάρμοσε έλεγχο των επιβατών που επέστρεφαν από τη Γιουχάν για συμπτώματα συμβατά με COVID-19, πριν την αποβίβαση τους από το αεροπλάνο, και επίσης εφάρμοσε μέτρα καραντίνας 14 ημερών για όσους είχαν συμπτώματα. Ο Καθηγητής Chang – Chuan Chan ανέφερε ότι οι ειδικοί εστίασαν σε εκτεταμένη ιχνηλάτηση επαφών μέσω ψηφιακής τεχνολογίας, που επέτρεψε τον αποτελεσματικό εντοπισμό των ατόμων που είχαν εκτεθεί στον ιό. Παράλληλα δεν χρειάστηκε να γίνει σύσταση για υποχρεωτική χρήση μάσκας γιατί οι πολίτες λόγω της προηγούμενης εμπειρίας με τον SARS-CoV-1 το 2003 γνώριζαν ότι η χρήση μάσκας είναι απαραίτητη στα μέσα μαζικής μεταφοράς και σε κλειστούς χώρους. Αναφορικά με την εκτεταμένη χρήση μάσκας ακολουθήθηκε διαφορετική προσέγγιση από τις αρχικές συστάσεις του ΠΟΥ αλλά εκ΄των υστέρων η πρακτική αυτή δικαιώθηκε.
Αντίστοιχα στην Ελλάδα ο αριθμός των θανάτων από COVID-19 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού ήταν ανάμεσα στους χαμηλότερους στην Ευρώπη. Η επιτυχής αντιμετώπιση της επιδημίας στην Ελλάδα οφείλεται στο ότι εφαρμόστηκαν περιοριστικά μέτρα έγκαιρα και πριν ακόμα την εμφάνιση θανάτων από COVID-19, καθώς και ότι οι πολίτες ακολούθησαν τις συστάσεις της πολιτείας και των ειδικών με μεγάλη συνέπεια.
Ενδεικτικά αναφέρεται ότι τα περιοριστικά μέτρα από την πολιτεία (π.χ. κλείσιμο των εκπαιδευτικών ιδρυμάτων όλων των βαθμίδων) εφαρμόστηκαν ανά την επικράτεια 3 ημέρες πριν τον πρώτο θάνατο από COVID-19, ενώ στην Ισπανία και την Ιταλία μέτρα εφαρμόστηκαν 6 και 12 ημέρες, αντίστοιχα μετά τον πρώτο θάνατο από τη νόσο.
Η Ελλάδα επέδειξε εξαιρετικές επιδόσεις και κατατάσσεται 69η παγκοσμίως αναφορικά με τον αριθμό θανάτων από COVID-19 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Στις πιο ψηλές θέσεις βρίσκονται χώρες με τις χειρότερες επιδόσεις όπως το Βέλγιο, η Ισπανία και η Ιταλία που αντιμετώπισαν, δηλαδή, μεγάλες επιδημίες. Η Ταϊβάν βρίσκεται σε ακόμα καλύτερη θέση απ’ ότι η Ελλάδα και ταξινομείται στην 169η θέση με μόλις 0,3 θανάτους ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Τι είναι αυτό που έκανε πιο αποτελεσματική την αντιμετώπιση του COVID-19 στην Ταϊβάν σε σχέση με την Ελλάδα;
Οι βασικές παράμετροι που διέφεραν στην αντιμετώπιση της Ταϊβάν σε σχέση με την Ελλάδα είναι ότι προέβη σε έλεγχο και διάγνωση πιθανών κρουσμάτων ακόμα πριν την αποβίβασή τους από τα αεροπλάνα της επιστροφής τους από τη Γιουχάν από τις πρώτες μέρες μετά την ανακοίνωση του ΠΟΥ για ένα νέο άγνωστο νόσημα στην Κίνα. Επίσης εφάρμοσε άμεσα μέτρα τύπου καραντίνας σε όσους εμφάνισαν συμπτώματα και χρησιμοποίησε ψηφιακά μέσα για την ιχνηλάτηση επαφών.
Η εφαρμογή των μέτρων στην Ταϊβάν αντιμετώπισαν το πρόβλημα εν τη γενέσει και περιόρισαν σημαντικά τα εισαγόμενα κρούσματα καθώς και την περαιτέρω τοπική διασπορά από την πρώιμη ακόμα φάση της επιδημίας. Στην Ευρώπη αντίθετα λόγω απουσίας εμπειρίας με την επιδημία SARS–CoV-1 το 2003, υπήρξε καθυστέρηση στην εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης καθώς και στη λήψη των αναγκαίων μέτρων.
Αναφορικά με την πιθανότητα να έχουμε εκ νέου εφαρμογή μέτρων τύπου καραντίνας (lockdown) αναφέρθηκε ότι δεν είναι πολύ πιθανό γιατί ακόμα και αν παρατηρηθεί αύξηση κρουσμάτων λόγω της σταδιακής άρσης των περιοριστικών μέτρων στην Ελλάδα, θα γίνει αξιολόγηση της κατάστασης και θα εφαρμοστούν περιοριστικά μέτρα σε τοπικό επίπεδο αμέσως μόλις εντοπιστεί διασπορά σε μια συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή.
Συμπερασματικά η Ελλάδα και η Ταϊβάν αποτελούν ένα επιτυχημένο παράδειγμα αντιμετώπισης του COVID-19 για την Ευρώπη και την Ασία. Η προηγούμενη εμπειρία της Ταϊβάν με την επιδημία SARS το 2003 αποτέλεσε μια από τις βασικές αιτίες για την άμεση εφαρμογή περιοριστικών μέτρων. Αντίστοιχα η Ελλάδα επέδειξε γρήγορα αντανακλαστικά που σε συνδυασμό με την αρμονική συνεργασία των πολιτών απόβει καθοριστική για την επιτυχή έκβαση της κατάστασης.