COVID-19 και ογκολογικοί ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία; Κλινικά χαρακτηριστικά και προγνωστικοί παράγοντες για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο
Πρόσφατα δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό European Journal of Cancer άρθρο από την Ισπανία σχετικά με την εξέλιξη και τα χαρακτηριστικά ασθενών με ενεργό κακοήθεια όταν νοσούν από τον SARS-CoV-2. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίσουν τα ευρήματα αυτής της δημοσίευσης. Προηγούμενες μελέτες έδειξαν πως οι ασθενείς με κακοήθεια νοσούν συχνότερα και βαρύτερα από τον ιό SARS-CoV-2 ιδιαίτερα όταν λαμβάνουν θεραπεία για το υποκείμενο νόσημα. Σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης ήταν να περιγράψει τα χαρακτηριστικά της νόσου σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών και να καθορίσει τους προγνωστικούς παράγοντες που σχετίζονται με δυσμενέστερη εξέλιξη σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και ενδεχομένως θάνατο. Στη μελέτη εντάχθηκαν προοπτικά 287 διαδοχικοί ογκολογικοί ασθενείς με διάγνωση COVID-19 από τις 9 Μαρτίου 2020 έως τις 19 Απριλίου 2020 με μοριακή τεχνική PCR από ρινοφαρυγγικό επίχρισμα . 90 από αυτούς χρειάστηκε να νοσηλευτούν. Στο συγκεκριμένο άρθρο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα από τους πρώτους 63 ογκολογικούς ασθενείς που αναλύθηκαν. 34 από αυτούς ανέπτυξαν αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων, τα επίπεδα της αλβουμίνης ορού, τα επίπεδα της LDH ορού και τα επίπεδα της CRP διαχώρισαν εκείνους τους ασθενείς που είχαν υψηλότερη πιθανότητα να οδηγηθούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Τα επίπεδα της θνητότητας ήταν 25% και ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, στην ομάδα των ουδετεροπενικών ασθενών και στην ομάδα των ασθενών με αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα. Η ύπαρξη σοβαρής ουδετεροπενίας, διάχυτων αμφοτερόπλευρων διηθημάτων και η πρωτοπαθής ή μεταστατική νόσος στον πνεύμονα, εντοπίστηκαν ως αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες για τη εξέλιξη της νόσου COVID-19. Συμπερασματικά, ασθενείς με κακοήθεια που λαμβάνουν αντινεοπλασματική αγωγή, όταν μολυνθούν από τον ιό SARS-CoV-2, έχουν υψηλότερη πιθανότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας και θανάτου συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό.
Η επίπτωση της θρόμβωσης σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 σε 4 νοσοκομεία της Νέας Υόρκης
Στις 20 Ιουλίου 2020 δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Jama άρθρο από τους Bilaloglu S. και συνεργάτες σχετικά με την επίπτωση της θρόμβωσης σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 σε νοσοκομεία της Νέας Υόρκης. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίσουν τα ευρήματα αυτής της δημοσίευσης. Οι ασθενείς με SARS-CoV-2 (νόσος COVID-19) έχουν αυξημένο κίνδυνο για θρόμβωση. Οι υπάρχουσες μελέτες αφορούν σε μικρό αριθμό ασθενών, δεν έχουν καταγράψει όλα τα συμβάματα και αφορούν κυρίως σε νοσηλευόμενους ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Στη συγκεκριμένη μελέτη αξιολογήθηκαν οι παράγοντες κινδύνου για φλεβικά και αρτηριακά θρομβωτικά επεισόδια σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 σε ένα μεγάλο υγειονομικό δίκτυο 4 νοσοκομείων στη Νέα Υόρκη. Η μελέτη ενέταξε ασθενείς που προσήλθαν στα νοσοκομεία από 1η Μαρτίου έως 17 Απριλίου 2020 και ήταν θετικοί για τον ιό με τεχνική PCR σε ρινοφαρυγγικά και στοματοφαρυγγικά επιχρίσματα. Η διάγνωση της θρόμβωσης γινόταν με βάση τη συνήθη κλινική πρακτική. Τα θρομβοεμβολικά συμβάματα ήταν φλεβικά και αρτηριακά (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ). Οι περισσότεροι ασθενείς λάμβαναν προφύλαξη. Συνολικά αναλύθηκαν 3334 διαδοχικοί νοσηλευόμενοι ασθενείς μέσης ηλικίας 64 ετών. Το 39,6% ήταν γυναίκες. Τουλάχιστον 1 θρομβωτικό σύμβαμα καταγράφηκε σε 533 (16.0%) ασθενείς. 207 (6.2%) ήταν φλεβικά (3.2% πνευμονική εμβολή και 3.9% εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση) και 365 (11.1%) αρτηριακά (1.6% ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό , 8.9% ισχαιμία του μυοκαρδίου). Η ηλικία, το φύλο, η ισπανόφωνη καταγωγή, η στεφανιαία νόσος, το προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου και τα υψηλά επίπεδα d-dimers κατά την εμφάνιση στο νοσοκομείο συσχετίστηκαν με συχνότερη εμφάνιση θρομβωτικού συμβάματος. Η θνητότητα από όλες τις αιτίες ήταν 24.5% και ήταν υψηλότερη σε αυτούς που παρουσίασαν κάποιο θρομβωτικό επεισόδιο. Ειδικά για τους 829 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας, 29.4% παρουσίασαν θρομβωτικό επεισόδιο. Το αντίστοιχο ποσοστό για τους ασθενείς που δε νοσηλεύτηκαν σε μονάδα ήταν 11.5%. Μολονότι και άλλες λοιμώξεις έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης στους ασθενείς με COVID-19 ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος. Ο υποκείμενος μηχανισμός μπορεί να περιλαμβάνει την καταιγίδα κυτταροκινών, την υποξία, την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, την υπερπηκτικότητα και την αυξημένη λειτουργία των αιμοπεταλίων.
Ομιλία του Anthony Fauci, τι γνωρίζουμε για τη νόσο COVID-19 και με ποιο τρόπο θα την αντιμετωπίσουμε
Στις 21/7/2020 ο Anthony Fauci έδωσε ομιλία στο διαδικτυακό συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρείας για την Έρευνα για τον καρκίνο σχετικά με το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίσουν τα βασικά σημεία της ομιλίας του Fauci. Ο διακεκριμένος επιστήμονας επισήμανε πως οι κορωνοϊοί δεν προσβάλλουν μόνο τον άνθρωπο, αλλά διάφορα ζώα όπως οι νυχτερίδες αποτελούν τους ενδιάμεσους ξενιστές. Ο ιός μεταδίδεται ταχύτατα, έχουν καταγραφεί περίπου 14 εκατομμύρια περιπτώσεις σε παγκόσμιο επίπεδο και έχουν καταλήξει περίπου 583.000 ασθενείς. Οι ΗΠΑ είναι από τις χώρες που έχουν πληγεί περισσότερο με περίπου 3.4 εκατομμύρια περιστατικά και 136.000 θανάτους έως τις 20 Ιουλίου 2020. Η μετάδοση του ιού γίνεται πρωτίστως μέσω των αεροφόρων οδών, από άνθρωπο σε άνθρωπο ειδικά όταν βρίσκονται σε κοντινή απόσταση. Ο κύριος τρόπος μετάδοσης είναι μέσω σταγονιδίων, αν και η μετάδοση μπορεί να συμβεί και μέσω αερολύματος. Μολονότι ο ιός έχει εντοπιστεί και σε άλλα βιολογικά υγρά του ανθρώπινου σώματος ακόμη δεν έχει τεκμηριωθεί η μετάδοση του μέσω αυτών των οδών. Οι κύριες εκδηλώσεις του ιού είναι πυρετός, βήχας, γριππώδης συνδρομή, δύσπνοια, μυαλγίες, ανοσμία και απώλεια γεύσης. Το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων είναι εξαιρετικά ευρύ από την πλήρως ασυμπτωματική μορφή έως την πολύ σοβαρή μορφή με ανάγκη νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας για μηχανικό αερισμό που ενίοτε οδηγεί σε θάνατο. Το κυριότερο εμπόδιο στην ιχνηλάτηση των κρουσμάτων είναι πως το 25% με 40% των ασθενών που νοσούν είναι πλήρως ασυμπτωματικοί. Συνολικά, 81% των περιπτώσεων είναι ήπιες έως μέτριες, 14% σοβαρές και 5% εξαιρετικά σοβαρές. Η θνητότητα είναι περίπου 2.3%. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο νόσησης όπως και οι ασθενείς με συννοσηρότητες. Η χρήση των κορτικοστεροειδών, η κύηση, η αρτηριακή υπέρταση και η ανοσοανεπάρκεια έχουν επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από το νέο κορωνοϊό. Επιπλέον, έχει φανεί πως τα ασθενέστερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα πλήττονται περισσότερο. Τα βασικά εργαλεία της διαγνωστικής του ιού περιλαμβάνουν μοριακές τεχνικές, τεστ αντιγόνων και ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού. Οι θεραπευτικές επιλογές που μελετώνται περιλαμβάνουν τη ρεμντεσιβίρη και άλλα αντιιικά, το πλάσμα από ιαθέντες ασθενείς, στοχευμένους παράγοντες και μονοκλωνικά αντισώματα. Αρκετά ερωτηματικά παραμένουν ακόμη αναπάντητα σχετικά με τον ιό, αλλά η ερευνητική δραστηριότητα εξελίσσεται ταχύτατα. Η βασική αρχή της πρόληψης είναι η διατήρηση των αποστάσεων και η καλή υγιεινή που περιλαμβάνει καλό πλύσιμο χεριών και χρήση μάσκας. Αρκετά εμβόλια έναντι του ιού δοκιμάζονται. Οι περισσότερες μελέτες φάσης 1 και 2 έχουν ολοκληρωθεί και ξεκινάνε ήδη οι εγκριτικές μελέτες φάσης 3. Ενδεχομένως, η ανεύρεση αποτελεσματικού εμβολίου αποτελεί τη μόνη ουσιαστική λύση στην οριστική αντιμετώπιση της πανδημίας.
COVID-19 και καρκίνος
Στις 19 Ιουλίου 2020 δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Science από τον Norman E. Sharpless επιστημονικό άρθρο σχετικά με τη σχέση του COVID-19 και τον καρκίνο. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίσουν τα ευρήματα αυτής της δημοσίευσης. Λόγω της πανδημίας από το νέο κορωνοϊό σε όλο τον κόσμο έχουν εφαρμοστεί αυστηρά μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης. Οι αποφάσεις που ελήφθησαν ήταν δύσκολες με σοβαρές οικονομικές επιπτώσεις. Ο φόβος για πιθανή μετάδοση αποθάρρυνε τους ασθενείς από τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων, προληπτικών ελέγχων και θεραπευτικών παρεμβάσεων για άλλα νοσήματα πλην του COVID-19. Με βάση αυτά τα δεδομένα οι συνέπειες για ασθενείς με ογκολογικά νοσήματα θα μπορούσαν να είναι εξαιρετικά σοβαρές. Στα ογκολογικά νοσήματα η έγκαιρη διάγνωση συνδέεται με ευνοϊκότερη εξέλιξη. Στις ΗΠΑ από την έναρξη της πανδημίας έχει καταγραφεί πτώση του αριθμού των διαγνωσμένων κακοηθειών. Στην πραγματικότητα όμως δεν έχει μειωθεί η επίπτωση των νοσημάτων αυτών. Οι κακοήθειες συνεχίζουν να διαγιγνώσκονται αλλά δυστυχώς σε περισσότερο προχωρημένο στάδιο. Σε αρκετά νοσοκομεία η πραγματοποίηση προγραμματισμένων χειρουργείων έχει μειωθεί σημαντικά προκειμένου να καλυφθούν επαρκώς οι ανάγκες των ασθενών με COVID-19. Επιπλέον, κάποιοι ασθενείς λαμβάνουν λιγότερο εντατικά χημειοθεραπευτικά σχήματα ή λιγότερες συνεδρίες ακτινοθεραπείας. Είναι βέβαιο πως οι συνθήκες που δημιούργησε η πανδημία οδήγησαν σε καθυστερημένες διαγνώσεις και υποθεραπευτικές προσεγγίσεις. Χρησιμοποιώντας μαθηματικά μοντέλα για τον υπολογισμό της μελλοντικής επίδρασης του COVID-19 στην πρόληψη και θεραπεία ασθενών με καρκίνο του μαστού και του παχέος εντέρου (που οδηγούν συνολικά στο 1/6 του συνόλου των θανάτων από κακοήθειες) την επόμενη δεκαετία αναμένεται πως η θνητότητα θα αυξηθεί σε απόλυτο αριθμό κατά 10.000, αύξηση δηλαδή κατά 1% στη θνητότητα από αυτούς τους τύπους καρκίνου για τα επόμενα δέκα έτη στις ΗΠΑ. Η επιστημονική κοινότητα πρέπει να διασφαλίσει πως αυτές οι καθυστερημένες διαγνώσεις θα περιοριστούν και η κλινική έρευνα θα συνεχίσει απρόσκοπτα το έργο της. Οι κλινικές μελέτες που αφορούν στον COVID-19 και τις κακοήθειες είναι εξαιρετικά σημαντικές, αλλά παράλληλα πρέπει να συνεχιστεί και το αμιγώς ογκολογικό ερευνητικό έργο. Η επίτευξη ισορροπίας ανάμεσα στην προφύλαξη από τον κορωνοϊό και στην έγκαιρη διάγνωση κακοήθων νοσημάτων είναι απαραίτητη ώστε να αποφευχθεί ακόμη μία υγειονομική κρίση.